Conceptos de Estrés Relacionados con la Fisioterapia
¿Qué es el estrés?
Seyle fue el pionero en la formulación del concepto de estrés. En su definición de estrés como “respuesta específica del organismo ante cualquier exigencia” nos presenta un proceso que se produce tanto en condiciones positivas como negativas. Se trata de un proceso adaptativo, que pone en marcha una serie de mecanismos de emergencia fundamentales para la supervivencia del individuo, especialmente en entornos hostiles.
De esta forma, el organismo reacciona con un incremento de su actividad (arousal) ante estímulos que pueden ser potencialmente peligrosos para él. Esta reacción de alarma fue definida por Cannon y prepara al individuo para una actividad motora inmediata, ya sea de ataque o de huida, mediante la activación de los recursos del organismo regulados por el sistema nervioso en su rama simpática.
Pero estas consecuencias adaptativas pueden tornarse negativas, y es precisamente esta faceta es la más popular de estrés. Por lo general, cuando en el lenguaje coloquil decimos qu tenemos estrés, nos referimos a que las demandas de la situación desbordan nuestros propios recursos; por ejemplo, cuando esas demandas se mantienen en el tiempo y el organismo no recupera sus niveles normales de activación.
En conclusión, deducimos que el estrés tiene una versión positiva y necesaria, porque significa activación, motivación para la acción, y sin este estímulo no hay vida. La otra vertiente, es la del estrés nocivo, cuando rompe el equilibrio del organismo.
Seyle integró los conceptos de Cannon en lo que llamó el patrón de respuesta al estrés, más conocido como síndrome general de adaptación.
Síndrome General de Adaptación
Seyle integró los conceptos de Cannon en el síndrome denominado Síndrome General de Adaptación (SGA). En él, la respuesta al estrés está constituida por un conjunto de reacciones que conforman un patrón típico de respuesta.
Así, si el estrés se mantiene en el tiempo, se produce un síndrome estereotipado caracterizado por hiperplasia suprarrenal, involución del timo y ganglios linfáticos, así como el desarrollo de úlcera péptica. Este patrón es general e implica un esfuerzo adaptativo por sobrevivir.
El SGA consta de tres fases: la primera es la reacción de alarma (RA), que incluye el momento inicial o choque que constituye la reacción inicial ante el estresor; y el contrachoque, una reacción de rebote donde acontecen signos opuestos a los de la fase de choque. La activación de esta fase corresponde a los ejes: neural y neuroendocrino, que posteriormente definiremos. Ningún ser vivo puede mantenerse permanente en ese estado, si el agente no es compatible con la vida se produce la muerte, si no pasara a la siguiente fase, o estado de resistencia (ER). El organismo pone en marcha mecanismos homeostáticos en los que parece adaptarse al estresor, invirtiéndose la situación anterior; es decir, se originan signos de anabolismo. Desaparecen los síntomas, pero se sigue manteniendo unos niveles altos de activación que es debida, fundamentalmente, al eje endocrino. La tercera fase, o etapa de agotamiento (EA), se produce cuando el individuo no puede mantener el estado de activación de la fase anterior por más tiempo, pus sus reservas se han agotado, y puede llegar al coma o a la muerte.
Aunque el SGA ha sido criticado, por ejemplo, por no tomar en consideración la influencia de los estados emocionales o la variabilidad de las reacciones, fue fundamental en la concepción del estrés como respuesta.
Psicofisiología del estrés
El estrés ejerce unos efectos perjudiciales a la salud no producido por los propios estímulos, sino por nuestras reacciones ante ellos, lo que implica una serie de emociones negativas. La emociones se componen de respuestas conductuales, autonómicas y endócrinas que afectan a nuestra salud.
Ya hemos mencionado la reacción de alarma o estrés del sistema nervioso simpático, la cual se activa de forma intensa en determinados estados emocionales. Por ejemplo, en la emoción de ira se estimula el hipotálamo y se transmiten señales descendentes a través de la formación reticular y la médula espinal para ocasionar una descarga simpática masiva. La fisiología de la respuesta emocional es compleja, principalmente está regulada por el sistema límbico, que es un grupo de regiones cerebrales entre las que se incluye el tálamo anterior, la amígdala y el hipocampo.
El hipotálamo es una de las estructuras nerviosas más importantes en el proceso de estrés, está situada en la base del cerebro y actúa de enlace entre el sistema endocrino y el sistema nervioso.
Nos centraremos en la respuesta fisiológica ante los estímulos estresores, que supone principalmente la activación del eje hipofisosuprarrenal, y del sistema nervioso autónomo.
Ambos sistemas producen la liberación de hormonas. Todas las hormonas de nuestro organismo se ven afectadas de una u otra forma por el estrés; por ejemplo, la hormona del crecimiento, las hormonas tiroideas y la vasopresina; pero destacamos las hormonas reguladas por estos dos sistemas. Se trata de las catocolaminas: adrenalina y noradrenalina, y de los glucocorticoides (cortisol), respectivamente.
El eje hipofisosuprarrenal está compuesto por el hipotálamo, la hipófisis y las glándulas suprarrenales. Ante agresiones físicas o psíquicas, el hipotálamo segrega la hormona CRF (factor liberador de corticotropina), que actúa sobre la hipófisis y origina la secreción de la hormona adenocorticotropa (ACTH). Esta secreción incide sobe la corteza de las glándulas suprarrenales, dando lugar a la producción de corticoides que pasan al torrente circulatorio y producen múltiple incidencia orgánica. Los corticoides que se liberan debido a la ACTH son los glococorticoides y los andrógenos.
El cortisol es un glucocorticoide secretado por la corteza suprarrenal que interviene en el metabolismo de la glucosa (hiperglucemiante), facilita excreción de agua, produce un aumento de calcio y de fosfatos liberados por los riñones, ayuda a degradar las proteínas, hace que las grasas estén disponibles, aumenta el flujo sanguíneo y estimula la capacidad de la respuesta conductual (en cerebro), entre otras funciones. Casi todas las células del cuerpo tienen receptores para los glucocorticoides, por lo tanto éstos son fundamentales para nustro organismo. Pero también la exposición duradera a niveles elevados de glucocorticoides ha sido relacionada con la destrucción neuronal, supresión de la respuesta inmunológica, desarrollo de enfermedades como el cáncer, etcétera.
Los ejes de respuesta al estrés
Siguiendo a Everly, distinguimos tres ejes de activación psicofisiológica: el eje neural, el eje neuroendocrino, y el eje endocrino.
Eje I, o neural. Regula la actividad de los sistemas nervioso simpático, parasimpático y somático. Principalmente produce la activación rápida del sistema nervioso simpático, que activa gran parte de nuestro organismo, y del sistema nervioso periférico, que aumenta la tensión muscular. Si no se mantiene el estímulo que causa esta activación, el organismo regresa pronto a su situación anterior; si, por el contrario, persiste, se activa el eje II.
Eje II, o neuroendocrino. Se dispara ante situaciones amenazantes prolongadas. Es más lento y supone la activación de las glándulas suprarrenales, que secretan adrenalina y noradrenalina. Este eje se ha relacionado con la puesta en marcha de conductas motoras ante demandas de miedo, es decir depende la evaluación que el sujeto haga de las demandas y sus propios recursos. Si la evaluación es favorable se activa el eje III. La activación excesiva del eje II puede dar lugar a fallos en los órganos regulados por éste, sobre todo, trastornos cardiovasculares.
Eje III, o endocrino. Este eje se subdivide en cuatro subejes que son el adrenocortical, el somatotrófico, el tiroideo y el hipofisiario posterior. Implica una respuesta lenta, pero prácticamente crónica, regulada por las hormonas ya mencionadas. Este eje afecta especialmente al cerebro, por ello suele acompañarse de trastornos psicológicos como la depresión y emociones negativas en general.
Sin embargo, la respuesta ante sucesos estresantes depende también de otros factores, pues intervienen, además de las características de la situación, variables de tipo psicológico y variables personales de predisposición.
Variables cognitivas
Existen varios paradigmas para explicar el estrés. Para algunos está constituido principalmente por los estímulos estresores (incluyéndose estresores psicosociales, biológicos, ambientales e, incluso, los sucesos vitales); para otros, en cambio, el estrés se produce por una respuesta fisiológica del organismo.
Asimismo, un tercer paradigma destaca la interacción entre estímulo y respuesta, dando importancia a los factores cognitivos que modulan dicha interacción. En este modelo, el sujeto hace una evaluación (appraisal) de la demanda situacional (evaluación primaria) y de los recursos de afrontamiento (evaluación secundaria). Se producirá estrés si existe una ruptura entre la percepción de la demanda y la percepción de los recursos personales, es decir, si la situación es valorada por la persona como algo que grava o excede sus recursos. Para esta evaluación es importante, por ejemplo, que el paciente sienta que puede controlar esa situación (control percibido). Algo así ocurre cuando nos sentimos más seguros por llevar un amuleto (ilusión de control), o mejora nuestro estado de salud por el mero hecho de saber que estamos recibiendo un tratamiento (efecto placebo).
En este proceso influyen no sólo los datos sensoriales, sino también la percepción que uno tiene de sí mismo (autoconcepto, expectativas), su historia personal (experiencia, creencias, etc.) y sus emociones.
Dependiendo de la valoración, el sujeto emite una respuesta conductual o cognitiva ante el estrés, a la que se denomina afrontamiento (coping). Este afrontamiento se lleva a cabo mediante diversas estrategias que a la larga suelen causar fatiga mental. Las personas tienen una predisposición hacia determinadas estrategias de afrontamiento, es decir, respondemos según configuraciones generales relativamente estables, las cuales se denominan estilos de afrontamiento.
Variables personales de predisposición
Junto con las variables psicológicas, numerosos investigadores han demostrado que existe influencia de ciertas características personales en la producción de estrés, las características de una personalidad determinada hacen al individuo más vulnerable al estrés ante determinadas situaciones.
Se han propuesto diversos tipos de variables disposicionales, algunas de las cuales (el patrón de conducta tipo A, la hostilidad, el cinismo, la rigidez, la dependencia, la ansiedad o la alexitimia) se creen que favorecen la incidencia de la enfermedad, mientras que otras son consideradas protectoras de la salud (hardiness o resistencia).
Evaluación y técnicas habituales contra el estrés
En la evaluación del estrés desde la psicología y la psicometría se han desarrollado diversos instrumentos que van desde entrevista estructurada o semiestructurada hasta cuestionarios o autoinformes más o menos validados.
Algunos de estos instrumentos cuantifican los sucesos estresantes que suponen un cambio vital para el individuo, como los llamados sucesos mayores (determinado por el Inventario de Experiencia Reciente o Schedule of Recent Experience) o los sucesos menores (p. ej., el Cuestionario de Estrés Diario), mientras que otros recopilan conductas, síntomas físicos o cognitivos que pueden ser manifestaciones del estrés. Para evaluaciones más amplias también existen instrumentos que miden el afrontamiento (Ways of Coping Questionnaire), el apoyo social, la ansiedad, los rasgos de personalidad, etc.
El círculo vicioso que originan los efectos negativos del estrés puede romperse desde varios frentes distintos: sobre los desencadenantes del estrés, sobre los procesos de valoración cognitiva y sobre las consecuencias fisiológicas del estrés. Los dos primeros frentes, con frecuencia, quedan en manos de profesionales de la psicología15; de esta forma se emplean técnicas cognitivas (modifican la percepción, la interpretación y evaluación del problema) y conductuales (con el objeto promover conductas saludables).
Los fisioterapeutas podemos indirectamente estar actuando en los desencadenantes, por ejemplo cuando gracias a nuestra ayuda alguien recupera su autonomía física, ve disminuido el dolor o reducido el tiempo de hospitalización. Pero desde la fisioterapia principalmente se actúa sobre las consecuencias fisiológicas del estrés, empleando diversos tipos de técnicas, algunas de las cuales, como las técnicas de relajación o biofeedback se solapan con la psicología.
Técnicas de relajación física
La relajación es un estado del organismo caracterizado por la ausencia de tensión o activación. Las técnicas más empleadas en el mundo occidental son la relajación progresiva de Jacobson (con sus variantes: relajación pasiva, condicionada, diferencial, etc.) y el entrenamiento autógeno de Schultz. La técnica de relajación de Jacobson consiste en adiestrar al individuo para que controle el estado de tensión muscular de las diferentes partes de su cuerpo mediante la realización de ejercicios de contracción-relajación. El entrenamiento autógeno de Schultz es más complejo, pero en líneas generales estaría relacionado con la representación mental de las consecuencias motoras de las sensaciones de peso y calor, que activaría eferencias somáticas y viscerales.
Técnicas de control de respiración
Desde la fisioterapia somos buenos conocedores de técnicas que permiten normalizar patrones alterados de respiración, ayudando a controlar la profundidad y la frecuencia respiratoria, la postura y el empleo de la musculatura adecuada, y que producen el efecto contrario del estrés y su respiración rápida, superficial e ineficaz.
Biofeedback
Ha sido empleado con éxito en diversos tipos de trastornos producidos por estrés. Un ejemplo de ello es el electromiográfico para reducir la tensión de determinados músculos.
Estrés, Dolor y Enfermedad Psicosomática
Se merece una mención especial, por sus importantes implicaciones terapéuticas, la estrecha relación entre el dolor y el estrés. El dolor puede ser una consecuencia del estrés, pero también uno de los estresores biológicos más importantes. Influye en la regulación de sustancias como CRF la regulación del eje hipofisosuprarrenal, y del sistema nervioso simpático, y estructuras del sistema límbico como el núcleo central de la amígdala, es decir, las mismas estructuras neurofisiológicas que regulan el estrés. Destaca la implicación que tiene el dolor en los tratamientos y lo importante que es que los fisioterapeutas conozcan las bases fisiológicas del dolor para saber elegir la modalidad de tratamiento adecuada según en qué parte se va a intervenir (periférico, segmento espinal, nivel supraespinal o cortical).
No obstante, no debe caer en el olvido que en todo proceso de dolor hay una serie de variables psicológicas que pueden ser causa o consecuencia del mismo. En pacientes con dolor generalizado de larga duración se han evidenciado correlaciones entre perfiles psicológicos y medidas físicas, lo cual nos pone sobre aviso de que no se deben descartar paquetes terapéuticos combinados de fisioterapia y psicoterapia para el alivio sintomático del dolor.
El dolor es considerado un proceso psicosomático, aunque realmente no existen cuadros clínicos si se dejan al margen los procesos psicológicos y sociales del individuo que los padece. En la revisión bibliográfica sobre la fisioterapia en diversos trastornos psicosomáticos de Sánchez Guerrero se analiza la influencia de diversas técnicas fisioterápicas (masoterapia, electroterapia, láser, hidroterapia, ejercicio físico, etc.) en variables que influyen sobre la enfermedad psicosomática. Estos datos podrían ser extrapolados al contexto del estrés por dos motivos, el primero porque estas variables son las mismas que afectan a la respuesta de estrés y, el segundo, las respuestas fisiológicas asociadas a estrés según establece la American Psychiatric Association en la cuarta versión de su sistema diagnóstico: “[…] son uno de los factores psicológicos que pueden influir en la condición médica, afectando tanto al curso como al tratamiento de la misma”.
Influencia de la Fisiterapia ante el Estrés
Sin pretender abarcar todos los posibles enfoques terapéuticos de la fisioterapia en un sinfín de procesos nosológicos exacerbados por el estrés, en este trabajo se recogen algunos ejemplos de líneas de investigación relacionadas con los conceptos anteriormente expuestos.
La fisiología del ejercicio físico, especialmente del entrenamiento aeróbico, es una gran medicina contra el estrés, con un claro componente normalizador del sistema nervioso autónomo, y de mediación en los niveles de cortisol, ACTH, opiciáceos endógenos, etc. La investigación en este sentido es muy amplia y variada, e incluso se ha demostrado en ratas que la posibilidad de actividad física es un protector ante daños inducidos por estrés crónico en el hipocampo.
Luceño-Mardones ha empleado manipulaciones osteopáticas de vértebras hipomóviles (T8-T12) durante un episodio de amigdalitis con una resolución precoz de la sintomatología, y el decremento del número de recidivas en el año posterior. Este autor esboza como una de las posibles hipótesis explicativas de estos resultados lo que él denomina “hipótesis neuroendocrina” según la cual, la manipulación de ese segmento torácico hipomóvil actuaría como normalizadora de desequilibrios en el sistema nervioso simpático presentes en este trastorno.
En cuanto a otras terapias manuales, nadie duda de los beneficios psicológicos y sociales del contacto físico. Pero cada vez se estudia de una forma más específica cómo influyen las técnicas de masaje en patologías con un claro componente psicosomático (fibromialgia, infecciones como por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], asma, procesos reumáticos, cáncer, etc.), pero también los beneficios psicológicos del masaje sobre patologías con un origen a priori físico, como en pacientes quemados.
Se ha comprobado la mejora de la respuesta psicológica, neuroendocrina o inmune en pacientes oncológicos a los que se ha aplicado masaje, empleándose diversas variables dependientes, algunas veces de índole psicológica (ansiedad, depresión, hostilidad, estrés percibido, etc.) y otras biológica (niveles de catecolaminas, serotonina, linfocitos, células natural killer, etc.) Asimismo, en pacientes oncológicos sometidos a quimioterapia o radioterapia, la aplicación terapéutica de masaje puede mejorar significativamente las puntuaciones de percepción de dolor, síntomas de distrés y la calidad del sueño frente a los sujetos que no reciben masaje.
No obstante, en otros estudios se ha defendido que el masaje aislado es insuficiente para mejorar las variables inmunológicas de sujetos afectados por el VIH o para disminuir el estrés en pacientes que van a ser sometidos a un caterización. Por ello, serían necesarias más investigaciones para determinar qué técnicas y en qué tipo de pacientes serían eficientes estas intervenciones, además de delimitar en qué situaciones las técnicas de masoterapia son contraproducentes en lo que a procesos infecciosos y tumorales respecta.
También la acupuntura se emplea muchas veces para tratamiento de problemas de estrés, insomnio, etc., como es el caso de la acupresión, que se ha aplicado experimentalmente para disminuir la ansiedad y el estrés verbal. Asimismo, se ha estudiado experimentalmente la electroacupuntura ante el dolor crónico, y se ha mostrado significativamente más efectiva en pacientes con ansiedad y, en experimentos en humanos, se ha demostrado su influencia en los niveles de dopamina para atenuar los cambios que el estrés produce en este neurotransmisor. En referencia a esto, en estudios con ratas se ha observado un incremento en los niveles de la dopamina estriada que previene el aumento de la ingesta de alcohol en animales sometidos a restricción de movimiento, lo cual podría explicar la eficacia de estas técnicas ante conductas adictivas como el tabaquismo o alcoholismo.
Interferencia del Estrés en la rehabilitación Física
El estrés nos hace vulnerables ante determinadas enfermedades y, al mismo tiempo, aumenta la posibilidad de sufrir pequeños accidentes o lesiones.
Pero las alteraciones de salud, además de ser manifestaciones del estrés, contribuyen a agravarlo, ya que son disfunciones del organismo que producen dolor, limitación y, por tanto, cambios en la vida de las personas.
Al igual que ocurre con procedimientos médicos como la radioterapia y la quimioterapia, los tratamientos de fisioterapia para la rehabilitación de las personas pueden requerir tiempo, dedicación, esfuerzo, implicar dolor y ser, por lo tanto, una causa de estrés. Pero, también, el tratamiento elegido puede suponer una forma de aliviar la sintomatología y de recuperar las capacidades anteriores, o un modo de evitar otras situaciones tremendamente estresantes o que implican demasiadas exigencias.
El proceso de rehabilitación puede verse afectado negativamente por el impacto emocional que ha producido la lesión o la enfermedad (depresión, desmotivación, negación, enfado, etc.), influyendo, por ejemplo, en el cumplimiento del tratamiento. De esta forma, algunas investigaciones en deportistas han encontrado una relación entre el cumplimiento deficiente del programa de rehabilitación y diversos desajustes psicológicos, como la ansiedad somática, la baja autoconfianza respecto al tratamiento y la falta de apoyo social percibido.
El estrés psicológico temprano puede ser un buen predictor del resultado de nuestras intervenciones, como se ha visto en lesiones de nervios del antebrazo o la muñeca. Los resultados funcionales y la vuelta al trabajo influyen negativamente el estrés psicológico temprano, independientemente de la alteración somática.
Se ha estudiado en pacientes con dolor lumbar crónico hasta qué punto la discapacidad tras una intervención terapéutica puede predecirse mediante factores como el dolor, el distrés psicológico y las creencias de miedo-evitación de los pacientes, y son estos factores mejores predictores que el nivel de activación muscular y el rango de movilidad lumbar. En el mismo estudio también se evidenciaba que algunos programas de terapia activa, además de mejorar la función física, son capaces de modificar algunos de estos factores psicológicos y disminuir, por lo tanto, la discapacidad.
Para atenuar las consecuencias estresoras de nuestra actividad asistencial, los fisioterapeutas podemos ayudar al paciente dándole información sobre el curso de la rehabilitación, para evitar situaciones de incertidumbre o falsas expectativas, motivarle, por ejemplo fomentando su participación a la hora de plantear los objetivos de nuestro tratamiento, o dotándole de estrategias para controlar determinadas situaciones estresantes, como la adopción de posturas antiálgicas, o las compensaciones que puede hacer para mantener la función a la hora de realizar una actividad de la vida diaria
fuente:.macroestetica.com